تشخیص و درمان فیبروئید رحم - قسمت دوم

در قسمت اول این مقاله، با فیبروئید رحم آشنا شده و علائم بالینی و همچنین اپیدمیولوژی و اتیولوژی آن را مطالعه کردیم. حال در ادامه، به بررسی روش های تشخیص و همچنین انواع درمان های آن می پردازیم.

با ما همراه باشید...

 

تشخیص:

ارزیابی فیبروییدها اساسا مبتنی بر علائم بیمار است: خونریزی غیرطبیعی رحم، علائم توده ای، درد لگن یا یافته های مطرح کننده کم خونی. فیبروییدها گاهی در زنان بی علامت در حین مطالعه روتین لگن یا به صورت تصادفی در تصویربرداری ها کشف می شوند. در ایالات متحده، سونوگرافی روش تصویربرداری اولیه ارجح برای فیبرویید است. سونوگرافی ترانس واژینال حساسیت حدود 90%-99% برای تشخیص فیبروییدهای رحم دارد ولی ممکن است فیبروییدهای کوچک یا ساب سروزال را تشخیص ندهد. اضافه کردن سونوهیستروگرافی یا هیستروسکوپی حساسیت تشخیص میوم های زیرمخاطی را افزایش می دهد. هیچ ابزار قابل اعتمادی برای افتراق تومورهای خوش خیم از بدخیم بدون ارزیابی پاتولوژیک وجود ندارد. برخی موارد پیش بینی کننده بدخیمی در تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) عبارتند از سن بالای 45 سال (نسبت شانس[OR] )، خونریزی داخل تومور(OR=21)، زخیم شدن اندومتر (OR=11)، هتروژن بودن سیگنال  (OR=10)، یائسگی(OR=9.7) و منشا غیر میومتری(OR=4.9). عوامل خطر لیومیوسارکوم عبارتند از: پرتوتابی به لگن، افزایش سن و استفاده از تاموکسیفن که معیارهایی از درمان جراحی فیبروییدها هستند.

درمان

درمان فیبروییدهای رحمی باید بر اساس اندازه و محل تومور، سن بیمار، علائم، تمایل به حفظ باروری و دسترسی به درمان و تجربه پزشک باشد و درمان ایده آل باید 4 هدف را تامین کند: رهایی از علائم و نشانه ها، کاهش اندازه فیبرویید، حفظ باروری(در صورت تمایل) و پرهیز از آسیب.

درمان انتظاری

حدود 3%-7% از فیبروییدهای درمان نشده در زنان پیش از یائسگی در عرض 6 ماه تا 3 سال پیشرفت می کنند و اکثرا در زمان یائسگی کاهش اندازه می یابند. از آنجا که نگرانی اندکی برای بدخیمی در زنان دارای فیبرویید بی علامت وجود دارد، لذا بهتر است این بیماران تحت نظر گرفته شوند. هیچ مطالعه ای از پیگیری یا تصویربرداری یا تکرار تصویربرداری از زنان بی علامت مبتلا به فیبرویید حمایت نمی کند.

درمان دارویی

ضدبارداری های هورمونی، زنانی که از ضدبارداری های خوراکی استفاده می کنند، بعد از 12 ماه، خومریزی قاعدگی کمتری را در مقایسه با گروه دارونما گزارش کرده اند. با این حال وسیله داخل رحمی رها کننده لوونورژسترل (Mirena) باعث کاهش بیشتری در خونریزی در عرض 12 ماه در مقایسه با ضدبارداری های خوراکی می شود (میانگین کاهش 91% در مقایسه با 13% در هر سیکل: P<0.0001). در 6 مطالعه مشاهده ای آینده نگر، میزان بیرون آمدن ابزارهای داخل رحمی بین بین 10%-20% در زنان دارای فیبرویید بود. شواهد با کیفیت کافی در مورد پروژستین خوراکی و تزریقی برای فیبرویید رحم موجود نیست. ترانگزامیک اسید. ترانگزامیک اسید یک داروی آنتی فیبرونیلیتیک غیرهورمونی خوراکی است که به میزان معنی داری خونریزی قاعدگی را در مقایسه با دارونما کاهش می دهد (میانگین کاهش 94 میلی لیتر در هر سیکل؛ فاصله اطمینان 36-151=95% میلی لیتر). یک مطالعه کوچک غیرتصادفی میزان بالاتری از نکروز فیبرویید در بیمارانی که تگزامیک اسید دریافت می کردند در مقایسه با گروه درمان نشده نشان داد (15% در مقایسه با 4.7%، OR=3.60؛ فاصله اطمینان 95%: 1.83-6.07؛ P=0.003) و ترومبوز داخل ضایعه در نیمی از 22 بیمار دارای نکروز فیبرویید ( به صورت دیری سلولی آپوپتوتیک با سلول های التهابی و معمولا خونریزی) مشاهده شد. با این حال در یک مرور نظام مند روی 2 مطالعه بر روی 200 بیمار دریافت کننده ترانگزامیک اسید، هیچ یک از مطالعات عوارض نکروز فیبرویید با تشکیل ترومبوز را بیان نکرده بود.

داروهای ضد التهابی غیراستروییدی. گزینه درمانی دیگر برای فیبروییدهای رحم، ضدالتهاب های غیراستروییدی هستند. این داروها به میزان معنی داری خونریزی را کاهش می دهند (میانگین کاهش 124 میلی لیتر در هر سیکل؛ 62-186 میلی لیتر) و باعث بهبود تسکین درد در مقایسه با دارونما می شوند ولی در کاهش خونریزی اثری کمتر از سیستم داخل رحمی رها کننده لوونورژسترل یا ترانگزامیک اسید در طی سه ماه دارند.

هورمون درمانی. آگونیست های هورمون رها کننده گنادوتروپین و تنظیم کننده های انتخابی گیرنده پروژسترون (SPRM) گزینه هایی برای درمان بیمارانی هستند که نیاز به درمان موقت علایم تا قبل از عمل دارند یا به یائسگی نزدیک می شوند. تجویز آگونیست های قبل از عمل (مثل لوپرولید، گوسرلین، تریپتورپین) سطح هموگولوبین را قبل از عمل به میزان gr/dl 1 و بعد از عمل به میزان gr/dl 0.8 افزایش داده و نمرات علائم لگنی را به میزان قابل توجهی کاهش می دهند. عوارض ناشی از وضعیت کمبود استروژن شامل گرگرفتگی (OR=6.5)، واژینیت (OR=4)، تعریق (OR=8.3) و تغییر در اندازه پستان (OR=7.7) بر مصرف طولانی مدت این داروها اثر می گذارند.

میفپریستون از داروها  SPRM، خونریزی های قاعدگی شدید را در مقایسه با دارونما به میزان معنی داری کاهش می دهد( 18OR=؛ فاصله اطمینان 95%: 6.7-47) و کیفیت زندگی مرتبط با فیبرویید را بهبود می بخشد ولی روی حجم فیبرویید اثری ندارد. یولیپریستال یک SPRM تایید شده به عنوان داروی ضد بارداری در ابالات متحده است اما در کشورهای دیگر به عنوان درمان فیبرویید در زنان بزرگسالی که کاندید جراحی هستند، استفاده شده است. یک دوز 5 میلی گرمی این دارو در مقایسه با دارونما، به میزان معنی داری میانگین خونریزی را کاهش می دهد(94% در مقابل 48% در هر سیکل؛ 83%-55%؛ P<0.001)، حجم فیبرویید را بیش از 25% کاهش داده (85% در مقابل 45%، فاصله اطمینان 95%: 39%-4%؛ P=0.01) و باعث القای آمنوره در تعداد بیشتری از بیماران به میزان معنی دار می شود (94% در مقابل 48%، 50%-77%؛ P<0.001). درمان با یولیپریستال محدود به 3 ماه استفاده مداوم است. شایع ترین عوارض آن عبارتند از سردرد و دردناکی پستان. مزیت SPRM ها نسبت به آگونیست های GnRH به عنوان درمان کمکی قبل از عمل، فقدان عوارض مربوط به کمبود است استروژن و پوکی استخوان است. با این حال SPRM ها می توانند منجر به تغییرات اندومتری مرتبط با تنظیم کننده گیرنده پروژسترون شوند، هرچند این تغییرات به نظر خوش خیم است.

سایر داروها. سایر گزینه های کمتر مطالعه شده برای درمان فیبرویید رحم عبارتند از مهار کننده های آروماتاز و آنتاگونیست های گیرنده استروژن. مهار کننده های آروماتاز (مثل لتروزول، آناستروزول، فادروزول) سنتز استروژن را مهار می کنند. داده های اندکی نشان داده است که این داروها به کاهش اندازه فیبرویید و کاهش خونریزی قاعدگی کمک می کنند و عوارض آن ها شامل گر گرفتگی، خشکی واژن و درد عضلانی-اسکلتی است. در کل، شواهد برای حمایت از مصرف مهار کننده های آروماتاز برای درمان فیبرویید رحمی ناکافی است. تنظیم کننده های انتخابی گیرنده استروژن به عنوان آگونیست های نسبی گیرنده استروژن در استخوان، بافت قلبی-عروقی و اندومتر عمل می کنند. در یک کارآزمایی کوچک آینده نگر روی 18 بیمار، مصرف تاموکسیفن، اندازه فیبرویید یا حجم رحم را کاهش نداد ولی خونریزی قاعدگی را به میزان 40%-50% کاهش داد و درد لگن را در مقایسه با گروه شاهد کمتر کرد. با توجه به عوارض (مثل گرگرفتگی، سرگیجه و زخیم شدن اندومتر)، نویسندگان نتیجه گرفتند که در مجموع خطرات مصرف این داروها بیشتر از مزایای آن ها در درمان فیبرویید است. تنظیم کننده انتخابی دیگر گیرنده استروژن، رالوکسیفین هم نتایج غیرقطعی داشته است و 2 مورد از 3 مطالعه در یک مرور کاکرین، فایده معنی داری را برای آن نشان داده اند.

ادامه دارد...

مجله پزشکی ماهان مدیکال

Refrence:What's Making Me Dizzy? American Family Physician February 1 , 2017; 95: 162

Novin Pezeshki Journal 15 Tir 1396 ; 648

ترجمه: دکتر گلفام مهرپرور

مقالات مرتبط:

تشخیص و درمان فیبروئید رحم - قسمت اول

تشخیص و درمان فیبروئید رحم - قسمت سوم