تشخیص و درمان شکستگی های فشاری مهره - قسمت اول

 

شکستگی های فشاری مهره (VCFs) شایع ترین عارضه پوکی استخوان است که سالیانه بیش از 700،000 هزار آمریکایی را درگیر می کند. خطر شکستگی با افزایش سن افزایش می یابد به طوری که یک نفر از هر 10 زن سفید پوست بالای 50 سال در طول عمر خد دچار شکستگی لگن، ستون فقرات یا مهره ها می شود. VFCs می توانند باعث درد مزمن، بد شکلی بدن، کاهش قد، اختلال در فعالیت روزمره، افزایش خطر بروز زخم های فشاری، پنومونی و دیسترس روانی شوند. بیماران دچار VCF حاد ممکن است از شروع ناگهانی کمر دردی شکایت داشته باشند که با تغییر وضعیت بدن، سرفه، عطسه یا بلند کردن اجسام ایجاد می شود.

یافته های معاینه فیزیکی معمولا طبیعی است اما می تواند شامل کیفوز و حساسیت در خط وسط ستون فقرات باشد. بیش از دو سوم بیماران بدون علامت هستند و شرایط آنها به صورت اتفاقی در یک رادیوگرافی ساده تشخیص داده می شود. VCF های حاد را می توان با مسکن هایی از جمله استامینفون، داروهای ضد التهاب غیر استروییدی، اوپیوییدها و کلسی تونین درمان نمود. پزشکان باید به عوارض جانبی داروها در افراد مسن توجه داشته باشند. سایر انتخاب های درمانی محافظه کارانه عبارتند از:  استراحت محدود، بستن بریس، فیزیوتراپی،  بلوک ریشه عصبی و تزریقات اپیدورال. تقویت ستون مهره ها از راه پوست شامل ورتبروپلاستی و کیفوپلاستی بحث برانگیز هستند اما دربیماران با عدم کنترل مناسب درد به روش های غیر جراحی یا در مواردی که درد پایدار باعث اختلال شدید در کیفیت زندگی بیمار می شود، می توان آنها را مد نظر قرار داد. پزشکان خانواده می توانند با کنترل عوامل خطر و درمان پوکی استخوان در پیشگیری از شگستگی های مهر ه ای نقش کمک کننده ایی داشته باشند.

شکستگی های فشاری مهره ها (VCFs) شایع ترین عارضه پوکی استخوان هستند و سالیانه بیش از 700،000 آمریکایی را گرفتار می کنند. بالغ بر 66000 ویزیت پزشکی در سال مربوط به بیماران دچار VCF است و هرساله بین 70000-45000 بستری به این دلیل صورت می گیرد که نیمی از آنها نیازمند تجهیزات و خدمات پرستری پیشرفته است. خطر شکستگی با افزایش سن بالا می رود به طوری که در ایالات متحده، 4 نفر از هر10 زن سفیدپوست بالای 50 سال در طول عمر خود دچار شکستگی لگن، ستون فقرات یا مهره ها می شوند. میزان مرگ و میر متناسب با سن در زنان با یک یا چند VCF در مقایسه با زنان بدون این شکستگی هاف 2/1 برابر بیشتر است؛ خطر مرگ با افزایش تعداد شکستگی ها بیشتر می شود. مرگ های مرتبط با این شکستگی ها عمدتا به علل ریوی یا سرطان رخ می دهد. به علاوه، بیماران از کاهش کیفیت زندگی پس از 12 و 24 ماه از وقوع شکستگی خبر می دهند. هزینه های مستقیم سالیانه خدمات سلامت برای رسیدگی به شکستگی های لگن و ستون فقرات مرتبط با پوکی استخوان 15-10 میلیلارد دلار تخمین زده می شود.

عوامل خطر

عوامل خطر برای VCF عبارتند از : استئوپنی، پوکی استخوان، سن بالا، سابقه VCF یا زمین خوردن، مصرف کورتیکواسترویید( بیش ارز mg5 روزانه برای سه ماه) یا سایر داروها ،کاهش وزن بیش از 1/53 کیلوگرم، جنس مونث، مصرف بیش از 2 واحد الکل در روز در زنان یا 3 واحد در روز درمردان، سیگار، کمبود ویتامین D و افسردگی.

تظاهرات بالینی

بیش از دو سوم بیماران با VCF بدون علامت هستند و به طور اتفاقی شناسایی می شوند. بیماران علامت دار ممکن است با کمر درد و شواهد شکستگی در رادیوگرافی مراجعه کنند که شایع ترین محل آن بین مهره های T8 و L4 است. بیماران با شکستگی حاد می توانند با شروع ناگهانی درد به دنبال تغییر وضعیت بدن، سرفه، عطسه و یا بلند کردن اجسام تظاهر یابند. یافته های معاینه های فیزیکی معمولا طبیعی هستند اما ممکن است کیفوز و حساسیت در خط وسط ستون فقرات مشاهده شود. VCF های مزمن می توانند علاوه بر ایجاد کیفوز باعث کوتاهی قد نیز بشوند. عوارض عوارض این شکستگی ها شامل از دست رفتن توده استخوانی، ضعف عضلانی، زخم های فشاری، ایلئوس، احتباس ادراری، اختلال عملکرد تنفسی، ترومبو آمبولی ورید و فشار بر نخاع می شود.

تشخیص های افتراقی این شکستگی ها عبارتند از درهای عضلانی-اسکلتی، استئو آرتریت، تنگی نخاعی، مولتیپل میلوم، بیماری متاستاتیک، هیپرپاراتیروییدی، استئومالاسی، نئوپلاسم های اولیه استخوانی، بیماری های خونی، تروما و استئومیلیت.

ارزیابی

معاینه فیزیکی بیماران باید شامل ارزیابی عصبی باشد. شکستگی های فشاری عموما به کمک رادیوگرافی جانبی از ستون مهره ها یا بدون نمای قدامی –خلفی تشخیص داده می شوند. معیار های رادیوگرافی برای تشخیص VCF عبارتند از کاهش ارتفاع جسم مهره به میزان حداقل 20% یا 4 میلی متر از میزان پایه، یافته تصویر برداری کلاسیک آن نمای گوه ای شکل قدامی شکستگی است (شکل 1 ).

MRI می تواند در افتراق شکستگی های بدخیم و تعیین زمان وقوع شکستگی کمک کننده باشد، زیرا شکستگی های تازه باعث ایجاد ادم می شوند. CT اسکن یا MRI در تشخیص گسترش خلفی شکستگی ها به ستون خلفی ستون فقرات درگیری نخاعی کمک کننده هستند. همچنین در بیمارانی که با مراقبت محافظه کارانه بهبود نمی یابند یا دچار علایم پیشرونده هستند نیز باید استفاده از این دو روش را مد نظر داشت. سنجش تراکم استخوان باید بلافاصله پس از تشخیص VCF انجام شود تا بیمار از نظر وجود پوکی استخوان و تعیین شدت بیماری ارزیابی گردد.

در صورت شک به استئوپروز ثانویه (مثلا در یک بیمار جوان تر یا در بیماری با علایم هیپرکلسمی یا آنمی)، ارزیابی های آزمایشگاهی باید شامل شمارش کامل خون؛ درخواست پانل کامل متابولیک همراه با آزمون های عملکرد کبدی؛ و اندازه گیری سرعت رسوب گلبول های قرمز و هورمون محرک تیرویید، سطح 25 هیدروکسی ویتاکین D، هورمون پاراتیرویید و سطح CRP باشد.

درصورت شک به عفونت، کشت خون نیز توصیه می شود. الکترو فورز پروتئین های سرم و ادرار در صورت شک به مولتیپل میلوم درخواست می گردد. سطوح پایین تستوسترون در مردان جوان تر مبتلا به پوکی استخوان و شکستگی های به دنبال ترومای خفیف شایع است و اندازه گیری سطح آن را می توان در این بیماران مورد توجه قرار داد. 

ادامه دارد...

مجله پزشکی ماهان مدیکال