تشخیص و درمان شکستگی های فشاری مهره - قسمت سوم

نویسنده Mahan Medical 1396/05/26 16:17:05 0 نظر گروه : مقالات علمی,گروه : مقالات تخصصی پزشکی,

پیشگیری

درمان بهینه بیماران دچار VCF شامل پیشگیری از شکستگی های بیشتر و درمان پوکی استخوان است. پزشکا خانواده می توانند نسبت به ورزش های با تحمل وزن و تقویت کننده عضلات، ترک سیگار و مصرف متعادل الکل تشویق نموده و خطر زمین خوردن را ارزیابی نمایند.

غربالگری پوکی استخوان میتواند با شناسایی بیمارانی که بیشترین سود را از درمان می برند، احتمال VCFs را کاهش دهند.

موسسه پزشکی مصرف مقادیر کافی کلسیم (mg 1000 در روز برای مردان 70-50 ساله، و mg1200 در روز برای زنان 51 سال به بالا و مردان بالای 71 سال) و ویتامین D( 600 واحد در روز تا 70 سالگی، 800 واحد در روز از 70 سالگی به بعد)را به همه افراد توصیه می کند. با این حال، کارگروه خدمات پیش گیرانه ایالات متحده شواهد موجود را برای توصیه به مصرف بیش از 400 واحد مکمل ویتامین D یا mg1000 کلسیم روزانه را به منظور پیشگیری اولیه از شکستگی ها در زنان یائسه غیر مقیم در آسایشگاه ها کافی ندانسته و مصرف مقادیر کمتر آنها را نیز به دلیل عدم اثر اثبات شده توصیه نمی کند.

بیماران دچار VCFs با افزایش 5 برابری خطرVCFs و 3-2 برابری وقوع شکستگی در سایر مناطق در آینده رو به رو هستند. افراد با شکستگی هیپ VCF باید از نظر پوکی استخوان ارزیابی شوند. بیماران با امتیاز T برابر 5/2- و کمتر در گردن فمور، کل مفصل هیپ یا مهره های کمری؛ امتیاز بین 1- تا 4/2- در گردن فمور یا مهره های کمری؛ خطر 10 ساله شکستگی هیپ 3% یا بیشتر؛ یا خطر 10 ساله شکستگی های مهم مرتبط با پوکی استخوان ( شکستگی مهره ها، هیپ، ساعد یا پروگزیمال بازو) بالای 20% باید تحت درمان قرار گیرند.

داروهای مورد تایید اداره غذا و داروی ایالات متحده برای درمان و پیشگیری از پوکی استخوان عبارتند از : بیس فسفونات هاف کلسی تونین، استروژن، تعدیل کننده های انتخابی گیرنده استروژن (SERM)، هورمون پاراتیروئید و مهار کننده های لیگاند فعال کننده گیرنده فاکتور هسته ای کاپا B. بیس فسفونات های متعددی برای پیشگیری اولیه و ثانویه از VCFs وجود دارد. اگرچه درمان با استروژن برای پیشگیری از پوکی استخوان تایید شده است، باید تنها پس از ناکارآمدی سایر درمان های ارایه شده، مورد توجه قرارگیرد. داروی آنابولیک تری پاراتید خطر VCF درآینده را کاهش می دهد، گرچه گران بوده و باید به صورت تزریق زیرپوستی روزانه تجویز شود. به علاوه دنوزوماب نیز در مقایسه با دارونما، منجر به کاهش نسبی در میزان VCFs تازه در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان می شود. دنوزوماب را می توان به عنوان داروی جایگزین برای سایر داروها و به منظور پیشگیری اولیه از VCF در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان تجویز نمود.

مطالب تازه در این باره : شکستگی های فشاری مهره ها

دو کارآزمایی تصادفی شده شاهد دار با مقایسه ورتبروپلاستی با یک روش ساختگی جایگزین در بیماران مبتلا به VCF حاد یا مزمن، هیچ فایده ایی را در کاهش درد، بهبود عملکرد یا کیفیت زندگی گزارش نکردند.

بیماران با شکستگی فشاری مهره نباید تحت ورتبروپلاستی قرار گیرند مگر آنکه حداقل پس از سه هفته از درمان محافظه کارانه، همچنان از درد ناتوان کننده یا تداوم محدودیت عملکرد رنج ببرند.

کادر 1 :

توصیه بالینی درج شواهد

یک دوره درمان آزمایشی محافظه کارانه باید به بیماران با شکستگی های C

فشاری مهره ها پیشنهاد شود.

تقویت ستون مهره ها از راه پوست را میتوان در بیماران با کنترل درد ناکافی C

به دنبال روش های غیر جراحی یا بیماران با درد مداوم با تداخل قابل توجه

در کیفیت زندگی در نظر گرفت.

بیماران با شکستگی فشاری مهره ها باید از نظر پوکی استخوان بررسی شده C

و در صورت لزوم تحت درمان قرار گیرند.

A: شواهد بیمار محور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B : شواهد بیمار محور غیر قطعی یا با کیفیت محدود؛ C : اجماع، شواهد بیماری محور، طبابت رایج، عقیده صاحب نظران یا مجموعه موارد بالینی

جدول 1 : داروها برای درمان حاد شکستگی فشاری مهره ها

دارو	دوز	عوارض جانبی
استامینوفن	mg 1000-500 هر مرحله 8-4 ساعت (حداکثر 3 گرم در روز)	نفروپاتی مرتبط با مسکن ها (مزمن)، آنمی، سمیت کبدی، افزایش حساسیت، نکروز توبول کلیوی( حاد)، واکنش های پوستی، ترومبوسیتوپنی
کلسی تونین	IU 200 روزانه داخل بینی	بی اشتهایی، سبکی سر، گرگرفتگی، اختلاالات گوارشی، سر درد، فشار خون، هیپوکلسمی، راش، رینیت، افزایش وزن
برچسب پوستی لیدوکایین 5%	تا 12 ساعت روی محل بگذارید	درامیت، ادم، افزایش درد، پیگمانتاسیون پوستی، کهیر
شل کننده های عضلانی (مثل سیلکوبنزاپیرن)	mg هر 8 ساعت	سوء مصرف، اثرات آنتی کولینرژیک، وابستگی، سبکی سر، خواب آلودگی، سندروم سرتونین در ترکیب با سایر داروهای سرتونینی
اوپیویید ها (انواع برند ها)	متغیر	اعتیاد، اختلال شناختی، یبوست، دلیریوم، سبکی سر، هیپوگنادیسم، تهوع، افزایش درد ناشی از اپیویید ها، خارش، مهار تنفسی، خواب آلودگی، احتباس ادراری
داروهای ضد التهاب غیر استروییدی ایبوبروفن ناپروکسن	mg 800-200 هر 8 ساعت mg 500 هر 12 ساعت	فیبریلاسیون دهلیزی، خونریزی، بیماری قلبی عروقی، ادم، گاستریت، خونریزی گوارشی، نارسایی قلبی، فشارخون، بیماری کلیه، زخم پیتیک

دارو	دوز	کاهش خطر نسبی در شکستگی مهره	مکانیسم اثر	استفاده در
بیس فسفونات ها آلندرونات	mg 5 در روز( پیشگیری ) یا mg 35 در هفته (درمان)	50% بیمارانی با سابقه شکستگی؛ 48% در بیماران بدون سابقه	ضد باز جذب، مهار استئو کلاست ها به واسطه القای آپوتیوز	پیشگیری و درمان
ایباندرونات	mg 150 در ماه	50%
رزیدونات	mg 5 در روز یا mg 35 در هفته	49% - 41%
زولندرونیک اسید	mg 5 در داخل وریدی هر دوسال (پیشگیری) یا mg 5 داخل وریدی هر سال ( درمان)	70%
کلسی تونین	IU 100-50 در روز داخل عضلانی یا IU 200 در روز داخل بینی	30% بیمارانی با سابقه شکستگی	ضد باز جذب	درمان
کلسیم	mg 1200-1000 در روز	-	-	پیشگیری
استروژن	mg 3% یا 625/0 در روز به شکل قرص یا پچ	34%	ضد باز جذب	پیشگیری
آگونیست/آنتاگونیست استروژن (رالو کسیفن)	mg 60 در روز	30% بیمارانی با سابقه شکستگی؛ 55% در بیماران بدون سابقه	ضد باز جذب	پیشگیری و درمان
هورمون پاراتیرویید (تری پاراتید)	mcg 20 در روز زیرپوستی تا 24 ماه	65%	بقای استئوسیت ها، افزایش جذب روده ای کلسیم، کاهش دفع ادرای کلسیم، افزایش تولید ویتامین D،	درمان
مهار کننده RANKL (دنوزوماب)	mcg 60 در روز زیرپوستی هر 6 ماه	68%	مهار تولید، عملکرد و بقای استئوکلاست ها	درمان
ویتامین D	IU 1000-800 در روز	-	-	پیشگیری