تشخیص و درمان شکستگی های فشاری مهره - قسمت دوم

درمان

اهداف درمان شامل رفع درد، بازگشت به فعالیت و پیشگیری از شکستگی های آتی است. درمان VCF باید با بحث پیرامون اهداف و خطرات مربوط به هر بیمار و باورهای وی در خصوص مراقبت محافظه کارانه در مقابل روش های تقویت ستون مهره ها از راه پوست ( جراحی)، صورت گیرد. درمان محافظه کارانه با بیش از 50% احتمال کنترل مناسب درد همراه است که عمدتا تا 3 ماه به دست می آید. یک مطالعه بر روی 259 بیمار مبتلا به VCF نشان داد بیمارانی که ظرف 3 هفته از درمان محافظه کارانه به کنترل مناسب درد و کاهش ناتوانی دست می یابند، با احتمال 59% تا 12 ماه از این بهبودی بهره مند خواهند بود.

درمان محافظه کارانه

تحرک زود هنگام باید هرچه زودتر پس از تحمل بیمار توصیه شود. گاهی در صورت تحمل ناپذیر بودن درد، استراحت به عنوان بخشی از درمان اولیه توصیه می شود اما باید توجه داشت که این کار با کاهش توده استخوانی و قدرت عضلانی، زخم های فشاری و ترومبوز ورید های عمقی همراه است. آکادمی جراحان ارتوپد آمریکا (AAOS)، شواهد پیرامون استراحت راحت را برای درمان VCF کافی نمی داند.

داروها، داروهای ضد التهاب غیر استروییدی، استامینفون، اوپیوییدها، برچسب های لیدوکایین و شل کننده های عضلانی معمولا برای کاهش درد استفاده می شوند. داروها امکان تحرک و مشارکت بیمار در فیزیوتراپی را تسهیل می کنند و باید به دنبال کاهش درد، به آهستگی قطع شوند. شواهد موجود برای حمایت از یک مسکن خاص در درمان درد حاد  ناشی از VCFs، از سوی AAOS ناکافی شناخته شده است. در بیماران با VCF بدون علایم عصبی، کلسی تونین مشخصا باعث کاهش درد و کمک به تحرک زودتر بیمار تا 4 هفته می شود. جدول 1 داروهای شایع مورد استفاده در درمان VCFs را نشان می دهد. پزشکان باید در رابطه با عوارض جانبی داروها در بیماران مسن آگاه باشند.

 بستن بریس

اگرچه بستن بریس معمولا به مدت 8-6 هفته پس از VCF توصیه می شود، اما شواهد در این رابطه محدود است. یک مطالعه کوچک بر روی بستن بریس توراکولومبار با بهبود وضعیت قرارگیری بیماران، قدرت و کیفیت زندگی آنها همراه بود. در یک مطالعه دیگر، امتیاز ناتوانی در بیمارانی که از بریس انعطاف ناپذیر یا انعطاف پذیر استفاده می کردند در مقایسه با بیماران بدون استفاده از بریس، تغییر قابل توجهی نداشت. فواید احتمالی کاهش درد باید دربرابر خطرات آتروفی عضلانی و عوارض پوستی سنجیده شود.

فیزیوتراپی و ورزش

فیزیوتراپی احتمالا در بیماران با VCF و پوکی استخوان سودمند است. شواهد موجود در رابطه با برنامه های تمرین در منزل محدود بوده و برخی کارآزمایی های کوچک نشان می دهند که با کاهش درد، افزایش تعادل و بهبود کیفیت زندگی همراه است. کشش عضلات اکستانسور کمر می تواند باعث بهبودی قدرت و افزایش تراکم استخوانی شده و خطر بروز VCF در آینده را کاهش می دهد. ورزش برای تمام بیماران با پوکی استخوان سودمند است.

بلوک ریشه اعصاب

توصیه AAOS در رابطه با بلوک ریشه L2 برای کنترل موقت درد در بیماران دچار VCF، ضعیف است. بیمارانی که تحت بلوک انتخابی L2 قرار می گیرند تا دوهفته از کاهش درد سود می برند و تاثیر آن پس از یک ماه از بین می رود. بیماران با درد های رادیوکولار ممکن است از بلوک ریشه عصبی یا تزریق اپیدورال سود ببرند. پزشکان خانواه باید به بیماران در خصوص مقایسه فواید کاهش موقت درد و خطرات ناشی از ای فرآیند مشاوره دهند.

ورتبروپلاستی و کیفو پلاستی

تقویت ستون مهره ها از راه پوست شامل ورتبروپلاستی یا کیفو پلاستی را می توا در بیماران با کنترل نامناسب درد با روش های غیر جراحی یا در موارد کاهش قابل توجه کیفیت زندگی به علت درد مستمر، مد نظر قرار داد؛ با این حال، مطالعات اخیر سودمندی آنها را زیر سوال برده است. ورتبروپلاستی شامل تزریق سیمان استخوانی مایع به داخل جسم مهره ای متلاشی شده از طریق یک سوزن ترانس پدیکولار می شود. کیفوپلاستی نیز شامل ورود یک بالن از راه پوست و قرار دادن آن در جسم مهره همراه با تزریق سیمان جهت کنترل درد است که پس از باد شدن باعث برگرداندن ارتفاع مهره می شود. عوارض این درمان شامل بیرون زدن سیمان ( در ورتبروپلاستی شایع تر)، آمبولی، آسیب عصبی، خونریزی هماتوم، عفونت و افزایش خطر VCFs در مهره های دیگر است.

AAOSر در سال 2010، استفاده از روش ورتبروپلاستی رادر بیماران مبتلا به VCF بدون آسیب عصبی، قویا منع نمود. دو کارآزمایی تصادفی شده شاهد دار با مقایسه ورتبروپلاستی با یک روش ساختگی جایگزین در بیماران مبتلا به VCF حاد یا مزمن، هیچ فایده ای را در کاهش درد، بهبود عملکرد یا کیفیت زندگی گزارش نکردند.

در مقابل، یک فرابررسی انجام شده بر روی شش کارآزمایی تصادفی شده شاهد دار ( ازجمله موارد بدون نتیجه مطلوب) در سال 2013 نشان داد که ورتبروپلاستی در مقایسه با درمان محافظه کارانه، با کاهش بیشتر درد، افزایش کارایی و بهبود کیفیت زندگی در هفته های 12، 25 و 48 همراه است.

مطالعات صورت گرفته بهبود کیفیت زندگی و توانمندی فیزیکی و کاهش کمر درد و ناتوانی را با گذشت 1 ماه از روش کیفوپلاستی در مقایسه با درمان محافظه کارانه نشان داده اند.

فواید مشاهده شده در کنترل درد و کیفیت زندگی می تواند تا یکسال پس از کیفوپلاستی تداوم یابد.

یک بیانیه توافقی از سوی تعدادی از گروه های رادیولوژیک و جراحی اعصاب ایالات متحده و کانادا در سال 2014 میلادی، پیشنهاد دادند کیفوپلاستی و ورتبروپلاستی به بیمارانی ک 24 ساعت پس از درمان دارویی همچنان قادر به حرکت نیستند، بیماران با در شدید مانع از شرکت در فیزیوتراپی یا بیماران دچار عوارض جانبی ناشی از مصرف مسکن ها را توصیه می نماید.   

فواید احتمالی باید در برابر عدم موفقیت روش های تقویت ستون مهره ها از راه پوست در کاهش میزان مرگ و میر یا پیامدهای مهم پزشکی و افزایش بار مراقبت سلامت و عوارض ناشی از این روش ها سنجیده شود. فواید گزارش شده در زمینه کاهش مرگ و میر به دنبال استفاده از این روش ها ممکن است خالی از تورش انتخاب نباشد؛ زیرا بیماران در معرض خطر بالای عوارض معمولا از این اقدامات کنار گذاشته می شوند.

بر اساس شواهد موجود، اکثر بیماران نباید تحت تقویت ستون مهره ها از راه پوست قرار گیرند مگر آنکه ب شکستگی حاد تایید شده در MRI و درد ناتوان کننده یا محدودیت عملکردی شدید علی رغم ارایه درمان محافظه کارانه به مدت حداقل سه هفته مراجعه کنند.

قسمت سوم...

مجله پزشکی ماهان مدیکال